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Douleurs (1) : douleurs chroniques et MPR
Pain (1): Chronic pain and PRM
CO34-002-f
Communications orales
Version franc¸aise
Le cathéter (bloc) nerveux périphérique dans la
prise en charge des syndromes douloureux
chroniques (SDRC)
CO34-001-f
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J. Houedakor a, , P. Gallien , B. Nicolas , F. Gaillard , C. Lucas ,
*
D. Roy b, O. Roze b
Douleur chronique : quelques repères pour mieux
comprendre et agir
a Pôle Saint-Helier, 54, rue Saint-Helier, 35000 Rennes, France
b Clinique La Sagesse, Rennes, France
A. Berquin
*Auteur correspondant.
Service de médecine physique et réadaptation, cliniques universitaires Saint-
Luc (UCL), avenue Hippocrate 10/1650, 1200 Bruxelles, Belgique
Mots clés : Douleur chronique ; Bloc nerveux
Introduction.– Le bloc nerveux, ou cathétérisme périphérique, représente la
technique de choix depuis plusieurs années, en chirurgie périphérique lourde et
dans la prise en charge de certaines douleurs chroniques.
Mots clés : Douleur chronique ; Neuroplasticité ; Modèle biopsychosocial
Déroutante douleur.– La pauvreté des données objectives et la résistance de la
douleur chronique aux traitements classiques mettent
à mal l’attitude
Les blocs nerveux avec cathétérisme continu sont indiqués dans les douleurs
intenses, avec un bénéfice indéniable en termes de qualité d’analgésie et de
confort du patient. Ils autorisent en outre une rééducation fonctionnelle
intensive et immédiate. C’est ainsi qu’ils sont de plus en plus utilisés dans le
syndrome douloureux régional complexe (SDRC), comme c’est le cas chez les
patients pris en charge dans notre établissement (pôle Saint-Hélier, Rennes) en
collaboration avec le Centre d’évaluation et de traitement de la douleur (CETD)
de la Sagesse (Rennes).
biomédicale et curative dominante en médecine. Pour dépasser ce malaise,
une meilleure compréhension de la physiopathogénie des douleurs est
nécessaire.
Douleur aiguë : du modèle de la centrale téléphonique à celui de la balance.–
On conçoit encore trop souvent le système nociceptif comme un simple système
de câbles électriques transmettant passivement une information générée par les
nocicepteurs. Pourtant, les évidences en faveur de l’existence de systèmes de
modulation sont nombreuses : le système nociceptif fonctionne plus comme une
balance que comme une centrale téléphonique. Cela orientera l’approche
thérapeutique, dans laquelle on tentera d’augmenter l’activité des contrôles
inhibiteurs et de réduire celle des contrôles excitateurs.
Méthode.– Il s’agit d’une étude rétrospective, évaluant l’efficacité de l’apport de
cette technique, sur le plan de la récupération des mobilités, l’amélioration
fonctionnelle et l’incidence des complications.
Résultats.– Nous présentons ici, les résultats de 34 patients pris en charge en
rééducation sur le pôle Saint-Hélier dans les suites de la mise en place d’un
cathéter nerveux à la chirocaine pour syndrome douloureux régional complexe
entre le 1er janvier 2012 et le 31 mai 2013.
Dans 22 cas, le cathéter était au niveau scalénique, crural dans 10 cas et poplité
dans 2 cas.
Un bénéfice thérapeutique sur le plan fonctionnel de la douleur et des
amplitudes articulaires était noté dans 70 % des cas pour le membre supérieur et
dans 50 % des cas pour le membre inférieur. Dans 30 %, des complications
étaient observées dont les plus fréquentes étaient mécaniques à type de fuites, et
rarement infectieuses.
Discussion.– Les bénéfices des cathéters nerveux périphériques sont à
l’origine de leur explosion : analgésie prolongée, efficacité supérieure
surtout à la mobilisation par rapport au morphiniques, diminution de la
consommation d’antalgique voire diminution de la durée de séjour. Nos
résultats confirment l’intérêt du cathétérisme nerveux, une bonne connaissance de
la technique est nécessaire pour maîtriser au mieux les complications qui sont
fréquentes.
Le processus de chronicisation : une transformation progressive impliquant
plusieurs cercles vicieux.– La douleur chronique n’est pas simplement une
douleur aiguë qui dure. La persistance de la douleur induit divers phénomènes
(modifications du fonctionnement du système nociceptif, altérations de contrôle
moteur, troubles du sommeil, anxiété/dépression, phénomènes attentionnels et
motivationnels, difficultés familiales et professionnelles. . .) qui représentent
autant de facteurs d’entretien de la douleur, et autant de cibles thérapeutiques
potentielles.
Répondre à la complexité : une approche réadaptative, multimodale et
biopsychosociale.– Le caractère partiellement irréversible du processus de
chronicisation impose des objectifs modestes, centrés sur la remobilisation
physique et psychique du patient. Plusieurs outils thérapeutiques ont fait leurs
preuves. Le travail réadaptatif (bouger plus, bouger mieux, bouger en
conscience. . .) occupe une place importante. Les aspects cognitifs, émotionnels
et comportementaux du problème douloureux justifieront des stratégies
d’éducation du patient, ainsi que des approches cognitivocomportementales
et motivationnelles. La place des médicaments et des actes invasifs est limitée.
Pistes pour le futur : cibler la neuroplasticité.– Parmi les approches en cours de
validation, qui offrent des perspectives particulièrement intéressantes, citons les
thérapies centrées sur l’acceptation et l’engagement, ainsi que les stratégies
tentant d’influencer les phénomènes de neuroplasticité : entraînement sensoriel
discriminatif, imagerie motrice, thérapie par miroirs ou réalité virtuelle,
stimulation transcrânienne. . .
Conclusion.– Le bloc nerveux périphérique fait partie de l’arsenal thérapeutique
dans la prise en charge des SDRC. Bien positionné dans la stratégie
thérapeutique, il permet de contrôler la douleur, pour une rééducation plus
intensive, favorisant un gain fonctionnel.
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Hamidinasab, Mahdia
