Full text of DOI:10.1007/BF03027955

EDITORIAL
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Informed consent for
epidural analgesia in
labour
Kari G. Smedstad*, William Beilby †
E are frequently asked: “Can a woman
be made and documented as to each patient’s ability
to appreciate the information and make a reasoned
decision, including a note as to the drug, dose and
time of any medication that might impair judgment.
If a woman is mentally incapable of giving consent,
there are mechanisms in place for substitute decision
makers to consent on her behalf. However, with few
exceptions, substitute decision making has no place
when the woman has not been assessed as being inca-
pable. In the study the women were asked if it would be
helpful to “have a friend help me decide”, and many of
them said it would. It must be understood that such
“help” does not absolve a capable patient of the respon-
sibility of making the final decision herself. Similarly, a
partner has no right to refuse epidural analgesia for the
woman in labour, and health care professionals should
understand the patient’s right and responsibility to
make her own decision having been fully informed.
What about age? The concept that the patient’s ability
to understand the information and appreciate the con-
sequences of her decision, rather than a specific age, has
been repeatedly confirmed by the courts in Canada.
Capacity to consent or refuse treatment is seen as the
ability to understand information that is relevant to
making a decision about the proposed treatment and to
appreciate the reasonably foreseeable consequences of a
decision or lack of decision.4
The consenting patient must also be properly
informed. Debate continues around what this means
with regard to labour analgesia. Canadian courts have
held that the risks and benefits of the procedure must
be fully explained, as well as any alternatives and the risk
of no analgesia. We tend to focus on the risks, as is
proper, but we must also remember that there are con-
siderable benefits from labour analgesia, which in a
given case may be life saving for both the mother and
the baby. We should, therefore, take the circumstances
of the birth into consideration when explaining the pro-
posed therapy.
in the throes of labour give consent to
epidural pain relief?” One can para-
phrase this question by asking: “Can a
W
woman who has never experienced labour pain give
informed consent to epidural analgesia?”
In this issue of the Journal, Jackson et al. have
made an excellent contribution to this debate.1 Their
survey of 60 women in labour concluded that these
women, who were able to conduct a 10 min interview
while labouring, clearly were also able to consent to
the proposed epidural.
What does giving and obtaining consent mean in
these circumstances?
In Canada, consent must be voluntary. Therefore
no coercion must exist, and no third party can tell a
competent woman to give consent. The woman must
have the capacity to understand the proposed treat-
ment, its risk, benefits and alternatives. This is where
the debate has focused with regard to women who are
distressed and crying out for pain relief. Do they truly
understand what having an epidural means? Jackson et
al. have convincingly shown that the majority of their
patients’ ability to understand epidural risks was not
affected by labour pain, anxiety or opioid premedica-
tion. Only three were unable to complete the ques-
tions due to labour pain. The pain scores of the
women taking part in the study were high but similar
to those of most women before epidural analgesia
takes effect.2 Therefore, even when a woman is in
pain, it is reasonable in most circumstances to embark
upon an explanation of the proposed procedure. It is
also of interest that 46% of the women studied had
received an opioid before the study. Opioids are usu-
ally given early in labour, before the pain becomes too
severe, in order to give some rest. Opioids are not very
good pain relievers in labour, and do not necessarily
impair a woman’s ability to decide that more effective
pain relief is warranted.3 Individual assessment should
From the Department of Anesthesia, McMaster University* and Department of Research and Education, Canadian Medical Protective
Association.†
Address correspondence to: Dr. Kari G. Smedstad, Department of Anesthesia, HSC-2U5, McMaster University, 1200 Main Street West,
Hamilton, Ontario, Canada L8N 3Z5. Phone: 905-521-2100, Ext. 75175; Fax: 905-523-1224; E-mail: smedstad@fhs.mcmaster.ca
CAN J ANESTH 2000 / 47: 11 / pp 1055–1059

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In 1980, the Supreme Court of Canada held that
the adequacy of the consent explanation is to be
judged by what a reasonable patient in that particular
patient’s circumstances would have expected to hear
before consenting to or refusing treatment.
We are obligated to answer any questions that the
woman may ask regarding risks, and “without being
questioned, disclose to him [her] the nature of the
proposed operation, its gravity, any material risks and
any special or unusual risks ...”.5
CANADIAN JOURNAL OF ANESTHESIA
Recent changes in pain relieving techniques may
have introduced new hazards to labour analgesia. Some
have expressed concern that the frequency of neurolog-
ical sequelae may have increased with the introduction
of spinal and combined spinal-epidural analgesia (CSE).
A recent survey in England suggested an incidence of
neurological sequelae of 1.14 per thousand CSEs.7
However, neurological complications also arise
from pregnancy itself.8 Transient paresthesia and
motor weakness after delivery has an incidence of 1.9
per 1000 deliveries.
Jackson’s study confirms that women today are very
well informed about pain relief issues. Frequently,
women in labour do not want to ask any further ques-
tions. While under the circumstances, this is under-
standable, it is still necessary to explain briefly the
material risks and benefits. Generally, the more fre-
quent the risk, the greater the obligation to discuss it.
Headache, for example, as a result of unintentional
dural puncture occurs with a frequency of 1/100 in
teaching hospitals.6 This is common, and warrants a
comment in all cases. While risks, such as death, paral-
ysis and nerve damage are exceedingly rare, such rare
but serious risks are considered material and require
disclosure. It may be prudent to compare the risk with
something tangible, such as the risk of childbirth or
driving an automobile to the hospital. Detailed expla-
nations are not necessary unless the woman asks spe-
cific questions. Jackson et al. showed that women want
to be informed about potential complications, but
knowledge of potential complications would not dis-
suade most women from consenting to an epidural.
Discussion of risks may be best entertained before
labour. Information pamphlets, which explain the pro-
cedure and the risks in simple language are now com-
monly used. These ideally should be distributed in the
ante natal clinic, so women can read them at leisure. It
is generally not necessary to mention statistics in such
brochures. Brochures help to inform patients about
the proposed treatment but are adjunctive to the dis-
cussion between the doctor and the patient. They do
not replace the informed consent discussion. In indi-
vidual cases some risks (or benefits) may be particular-
ly relevant, and an important determinant of
materiality. We should relate our consent discussion to
these individual circumstances. We should then make
a contemporaneous note of the discussion on the clin-
ical record. In the real world, however, women arrive
on the labour floor without the benefit of previous
discussion, and it is therefore helpful to know that
such discussion can take place while in labour. The
paper in this journal helps us appreciate what most
women want to hear and that they are capable of
understanding the information.
Does the woman need to sign a consent form?
Some hospitals have specific requirements to complete
a form. However, the Canadian Medical Protective
Association (CMPA) reminds physicians that any form
is only one piece of evidence that will be considered by
the courts. Consent forms will be of little benefit if a
patient can convince a court that the discussions were
inadequate or did not take place at all. A consent form
should not obscure the important fact that the form
itself is not informed consent. The dialogue with the
woman, followed by a contemporaneous note in the
chart about the relevant discussion is more important
than a form. We caution anesthesiologists against
refusing treatment for a patient who has given verbal
consent on the basis of administrative delays in obtain-
ing a signed consent form. When circumstances per-
mit, it is advisable to obtain a signed consent form.
A recent survey in the U.S.A. suggests that women
who had to sign a consent form found that written con-
sent would help them “remember and appreciate the dif-
ferent anesthetic options, risks and procedures”, while
some thought a written consent process was “alarming”.9
These forms were really information pamphlets. In
Canada, the CMPA advocates a simple, nonspecific form
such as the one printed in the CMPA Consent guide.4
Patient autonomy is entrenched in our legal system.
A woman owns her body, and has the right to consent
to, or withhold consent for treatment even though it
may not be in her best interests. She also has the right
to change her mind. Not withstanding strong opin-
ions before labour, and in some cases written birthing
plans, a woman can always withdraw her refusal, and
consent to epidural analgesia. Again, a note in the
chart about this will be helpful.
We thank Jackson et al. for contributing to our
understanding of the needs of women in labour.
A young anesthesiologist, who recently gave birth
to her first child, told me when I attended to her
request for epidural analgesia, that “I have never been
so sure of anything in my life, as I am about having
this epidural”. She would epitomize the “reasonable,
fully informed patient”.

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cace serait justifié.3 Une évaluation individuelle de la
capacité à comprendre les informations et à prendre
une décision réfléchie devrait être faite. Elle devrait
inclure une note au dossier sur le médicament donné,
la dose et le temps ou il a pu altérer le jugement.
Si une femme ne peut mentalement accorder son
consentement, on peut utiliser les mécanismes déjà
mis en place pour que des remplaçants décident à sa
place. Cependant, à quelques exceptions près, person-
ne ne peut décider à la place d’une femme qui n’a pas
été jugée comme incapable de le faire. On a demandé
aux femmes de l’étude si elles trouvaient utile d’«avoir
quelqu’un pour les aider à prendre leur décision», et
nombre d’entre elles ont reconnu que ce serait en effet
utile. Il faut bien comprendre que cette «aide» ne
réduit pas la responsabilité d’une patiente, capable de
décider, de prendre elle-même la décision finale. De
même, un partenaire ne peut refuser une analgésie
épidurale pour une patiente en travail et les profes-
sionnels de la santé doivent connaître le droit et la
responsabilité de la patiente de prendre ses propres
décisions après avoir reçu toutes les informations
nécessaires. Qu’en est-il de l’âge? Dans les cours du
Canada, on a confirmé à maintes reprises que la capa-
cité d’un patient à comprendre les informations et à
évaluer les conséquences de sa décision est plus impor-
tante que l’âge. La capacité de consentir à un traite-
ment ou de le refuser est décrit comme une habileté à
comprendre des informations pertinentes à la prise de
décision au sujet d’un traitement proposé et à évaluer
raisonnablement les conséquences prévisibles d’une
décision ou d’une absence de décision.4
La patiente doit aussi être complètement informée.
On discute encore de ce que cela signifie par rapport
à l’analgésie pendant le travail. Les cours canadiennes
ont soutenu que les risques et les avantages de la tech-
nique doivent être très bien expliqués, de même que
les autres choix possibles et les risques de l’absence
d’analgésie. Nous avons tendance à insister sur les
risques, avec raison, mais nous devons aussi penser aux
avantages considérables à l’analgésie pendant le travail
qui, dans certains cas, peut sauver la vie de la mère et
du bébé. Nous devons donc tenir compte des circon-
stances de la naissance quand nous expliquons la
thérapie proposée.
Le consentement éclairé
à l’analgésie épidurale
pendant le travail
On demande souvent : «Pendant les douleurs du tra-
vail, une femme peut-elle consentir à recevoir une
analgésie épidurale?» On peut paraphraser cette ques-
tion en disant : «Est-ce qu’une femme qui n’a jamais
vécu les douleurs de l’accouchement peut donner un
consentement éclairé à l’analgésie épidurale?»
Dans le présent numéro du Journal, Jackson et coll.
1
apportent une excellente contribution à ce débat. À la
suite d’une enquête menée auprès de 60 femmes en
travail, ils concluent que si elles ont pu participer à une
interview de 10 min pendant le travail, elles peuvent
certainement consentir à l’analgésie épidurale qu’on
leur propose.
Que signifie donner et obtenir un consentement
dans de telles circonstances?
Au Canada, le consentement doit être volontaire.
Aucune pression ne peut être esercée et aucune tierce
partie ne peut dire à une femme avertie de donner son
consentement. La femme doit avoir la capacité de
comprendre le traitement proposé, ses risques, ses
bénéfices et les autres solutions possibles. C’est là-
dessus que le débat s’est concentré en regard des
femmes qui souffrent et réclament avec insistance
d’être soulagées. Comprennent-elles vraiment ce que
signifie recevoir une analgésie épidurale? Jackson et
coll. ont montré de façon convaincante que la capacité
de la majorité de leurs patientes de comprendre les
risques de l’analgésie épidurale n’était pas influencée
par la douleur du travail, l’anxiété ou la prémédication
avec des opioïdes. Trois patientes seulement n’ont pu
remplir le questionnaire à cause des douleurs. Les
scores de douleurs des femmes de l’étude étaient
élevés, mais similaires à ceux de la plupart des femmes,
avant que l’analgésie n’ait produit son effet.2 Par con-
séquent, même lorsqu’une femme est en travail, on
peut raisonnablement s’engager dans des explications
sur la méthode d’analgésie. Il est intéressant de noter
également que 46 % des femmes étudiées avaient reçu
un opioïde avant l’étude. Les opioïdes, habituellement
administrés au début du travail, accordent un certain
répit avant que les douleurs ne deviennent trop inten-
ses. Ce ne sont pas de très bons analgésiques pendant
le travail et ils ne nuisent pas nécessairement à la
capacité de décider si un autre médicament plus effi-
En 1980, la Cour suprême du Canada a soutenu
que le caractère adéquat de l’explication du consente-
ment doit être vu comme ce qu’une patiente apte à
décider s’attend à recevoir comme informations avant
de consentir au traitement ou de le refuser dans les cir-
constances particulières où elle se trouve.
Nous avons l’obligation de répondre à toute ques-
tion que la femme pourrait demander au sujet des

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CANADIAN JOURNAL OF ANESTHESIA
risques, et «sans laisser le moindre doute, lui révéler la
nature de l’opération proposée, sa gravité et tout
risque important ainsi que tout risque particulier ou
inhabituel...».5
fréquence de séquelles neurologiques ait augmenté
depuis l’arrivée de la rachianalgésie et de l’analgésie
rachidienne et péridurale combinée (RPC). Une récente
enquête menée en Angleterre montre une incidence de
séquelles neurologiques de 1,14 sur 1 000 RPC.7
Toutefois, les complications neurologiques peuvent
originer de la grossesse elle-même.8 La paresthésie
transitoire et la faiblesse musculaire qui suivent l’ac-
couchement présentent une incidence de 1,9 sur
1 000 naissances.
Les femmes doivent-elles signer une formule de
consentement? Certains hôpitaux ont des exigences
spécifiques pour remplir une formule. Pourtant,
l’Association canadienne de protection médicale
(ACPM) rappelle aux médecins que toute formule
n’est qu’une preuve parmi d’autres qui pourraient être
utilisées en cour. Les formules de consentement ne
seront pas très utiles si une patiente peut convaincre la
cour que l’explication n’a pas été complète ou n’a pas
eu lieu du tout. Une formule de consentement ne doit
pas cacher le fait qu’elle ne soit pas en elle-même un
consentement éclairé. Le dialogue avec la patiente,
suivi d’une note au dossier au sujet de la discussion,
est plus important qu’une formule. Nous mettons en
garde les anesthésiologistes qui voudraient refuser
l’analgésie à une patiente qui a donné son assentiment
verbal, sous prétexte d’un délai administratif à obtenir
le consentement écrit. Quand les circonstances le per-
mettent, il est recommandé de faire signer une for-
mule de consentement.
Une enquête récente faite aux É-U suggère que les
femmes qui devaient signer une formule de consente-
ment ont jugé que ce geste les a aidées à «se rappeler et
à évaluer les différentes options anesthésiques, les risques
et les techniques», tandis que certaines trouvent que le
consentement écrit a été une démarche «alarmante».9
Ces formules étaient essentiellement des brochures
d’information. Au Canada, l’ACPM conseille une for-
mule simple, non spécifique comme celle qui apparaît
dans son guide sur le consentement.4
L’autonomie de la patiente est solidement établie
dans notre système légal. Le corps d’une femme lui
appartient; elle a le droit d’accorder ou de refuser son
consentement à un traitement même si ce n’est peut-
être pas dans son meilleur intérêt. Elle a aussi le droit
de changer d’idée. En dépit d’opinions fermes arrêtées
avant le travail et, dans certains cas, malgré un plan
prévu sur papier, une femme peut toujours annuler
son refus et consentir à l’analgésie épidurale. Ici
encore, une note au dossier à ce sujet sera utile.
Nous devons reconnaître la contribution de
Jackson et coll. à la compréhension des besoins des
patientes en travail obstétrical.
L’étude de Jackson confirme que les femmes sont
aujourd’hui très bien informées sur les analgésiques. Il
arrive souvent que les femmes en travail ne veuillent
pas d’explications plus poussées. C’est compréhensi-
ble, dans les circonstances, mais il demeure nécessaire
de fournir de brèves explications sur les avantages et
inconvénients importants. Généralement, plus le
risque est élevé, plus il faut en discuter. Les céphalées,
par exemple, comme résultat d’une brèche durale acci-
dentelle, surviennent selon une fréquence de 1/100
dans les hôpitaux d’enseignement.6 C’est donc
fréquent et cela justifie toujours une explication. Des
risques comme la mort, la paralysie et l’atteinte neu-
rologique sont extrêmement rares, mais sérieux, et
doivent donc être révélés. Par prudence, on peut les
comparer avec des risques connus, comme ceux qui
entourent la naissance ou le trajet en automobile pour
venir à l’hôpital. Des explications détaillées ne sont pas
essentielles, sauf si la patiente pose des questions spé-
cifiques. Jackson et coll. ont montré que les femmes
désiraient être informées sur les complications possi-
bles, mais que le fait de savoir ne les a pas empêchées
de consentir à une analgésie épidurale.
Une discussion sur les risques est plus profitable
avant le travail. Des brochures d’informations qui
expliquent le procédé et les risques en langage simple
sont maintenant présentées couramment. Idéalement,
on devrait les distribuer dans les cliniques prénatales
pour permettre aux femmes de les lire à tête reposée.
Il n’est habituellement pas nécessaire de faire état de
statistiques dans ces brochures. Elles aident à informer
sur le traitement proposé, mais sont accessoires à la
discussion entre le médecin et sa patiente. Elles ne
remplacent pas la discussion sur le consentement
éclairé. Certains cas particuliers présentent des risques
(ou des bénéfices) spécifiques et importants. Nous
devons donc baser notre discussion du consentement
sur ces circonstances individuelles. Nous devons donc
inscrire une note au dossier au moment de cette ren-
contre. Dans les faits, les femmes arrivent à la salle de
travail sans avoir participé à une discussion préalable et
il est bon de savoir qu’on peut remédier à la situation
pendant le travail. L’article du présent numéro nous
aide à prendre conscience de ce que les femmes veu-
lent savoir et du fait qu’elles ont la capacité de com-
prendre les renseignements fournis.
Les modifications récentes des techniques compor-
tent peut-être d’autres risques à l’analgésie pendant le
travail. Certains ont exprimé leurs craintes que la

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Une jeune anesthésiologiste, qui a récemment
donné naissance à son premier enfant, me disait au
moment où je répondais à sa demande d’une analgésie
épidurale : «De ma vie, je n’ai jamais été aussi sûre
d’une chose, d’accepter cette épidurale». Elle représen-
tait la «patiente compétente et bien informée».
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